Bezsenność u seniorów: co jest inne

01 Punkt wyjścia

Starzenie zmienia jakość snu, nie odbiera funkcjonowania w dzień

Rozdzielenie tych dwóch rzeczy decyduje o dalszym postępowaniu i o tym, czy ktoś dostanie lek, którego nie potrzebuje. Skargi na sen zgłasza w tej grupie wieku niemal połowa osób, ale w większości przypadków pod nimi leży coś nazwanego: nokturia, ból stawów, duszność przy leżeniu, zespół niespokojnych nóg, obniżony nastrój, lek przyjmowany wieczorem albo dzień spędzony w fotelu bez światła i ruchu.

Jest jeszcze druga strona tej sprawy, o której mówi się rzadziej. U osób starszych to samo leczenie nasenne, które u czterdziestolatka kończy się porannym otępieniem, u osoby po siedemdziesiątce może skończyć się upadkiem i złamaniem szyjki kości udowej. Dlatego kolejność postępowania jest tutaj sztywniejsza niż u młodszych pacjentów, a nie luźniejsza. Jak w ogóle zbudowana jest noc i czego dokładnie ubywa z wiekiem, opisaliśmy w tekście o nocnej regeneracji organizmu.

02 Skrót

Najważniejsze w skrócie

• Sen po sześćdziesiątce jest lżejszy i bardziej pocięty. Ubywa snu wolnofalowego, przybywa wybudzeń, a rytm dobowy przesuwa się na wcześniej: senność wieczorem przychodzi o dwudziestej pierwszej, pobudka wypada o piątej.
• Sam krótszy sen nie jest rozpoznaniem. Kryterium jest funkcjonowanie w dzień, a nie liczba godzin na zegarku.
• W tej grupie wieku bezsenność jest najczęściej wtórna. Nokturia, ból, choroby serca i płuc, refluks, zespół niespokojnych nóg, bezdech senny, otępienie oraz obniżony nastrój dają obraz bezsenności i wymagają innego postępowania.
• Lista leków bywa ważniejsza niż wywiad o sypialni. Leki moczopędne przyjęte wieczorem, część preparatów kardiologicznych, sterydy, leki pobudzające i preparaty na katar potrafią rozbić noc.
• Preparaty nasenne mają u starszych inny profil ryzyka: upadki, złamania, splątanie, pogorszona sprawność następnego dnia. Benzodiazepiny i leki z grupy Z figurują na listach preparatów potencjalnie niewłaściwych po 65. roku życia.
• Terapia poznawczo-behawioralna działa również w tej grupie wieku, także u osób z chorobami towarzyszącymi, i pozostaje postępowaniem pierwszego wyboru.
• Nagła zmiana rytmu w ciągu kilku dni to sygnał alarmowy, nie bezsenność. Splątanie i dezorientacja u osoby starszej wymagają szybkiej oceny lekarskiej.

03 Fizjologia

Co zmienia się w architekturze snu z wiekiem

Najwyraźniejsza zmiana dotyczy snu wolnofalowego. Jego ilość spada już od trzeciej dekady życia, a po sześćdziesiątce bywa niewielka. Ponieważ ta faza ma najwyższy próg wybudzenia, jej ubytek oznacza, że sen łatwiej przerwać hałasem, bólem albo pełnym pęcherzem. Stąd typowa skarga: budzę się od byle czego, kiedyś przespałbym wszystko.

Druga zmiana to przesunięcie fazy. Osoba starsza czuje senność około dwudziestej pierwszej i budzi się o piątej, co daje siedem godzin snu i mimo to bywa opisywane jako bezsenność, bo pobudka wypada w środku nocy według kalendarza rodziny, nie według potrzeb organizmu. Rozwiązaniem nie jest lek, ale przesunięcie pory kładzenia się i światło w drugiej połowie dnia.

Trzecia rzecz dotyczy struktury doby, a nie samej nocy. Emeryt bez stałego planu dnia dostaje mniej światła, mniej ruchu i mniej bodźców społecznych, a te trzy elementy ustawiają rytm dobowy. Drzemka w fotelu po obiedzie zabiera presję snu potrzebną wieczorem i domyka koło: im gorsza noc, tym dłuższa drzemka następnego dnia.

04 Przyczyny

Pod bezsennością seniora zwykle coś leży

Choroby, które budzą

Nokturia jest w tej grupie najczęstszym powodem wybudzeń, a jej przyczyny bywają różne: przerost gruczołu krokowego, niewydolność serca, cukrzyca, leki moczopędne. Ból zwyrodnieniowy stawów i kręgosłupa budzi przy każdej zmianie pozycji. Duszność przy leżeniu i konieczność spania na kilku poduszkach kieruje uwagę na serce, a nocny kaszel z pieczeniem za mostkiem na refluks. Przymus poruszania nogami przed zaśnięciem to trop w stronę zespołu niespokojnych nóg, przy którym sprawdza się między innymi gospodarkę żelazem.

Lista leków

Przy pięciu i więcej przyjmowanych preparatach szansa, że któryś rozbija noc, jest wysoka. Leki moczopędne wzięte po południu podnoszą liczbę nocnych wizyt w toalecie. Część leków kardiologicznych wiąże się z żywymi snami i gorszym snem. Sterydy przyjęte wieczorem pobudzają. Preparaty na katar z pseudoefedryną, niektóre leki przeciwdepresyjne o działaniu aktywizującym oraz leki stosowane w chorobie Parkinsona również potrafią zmienić noc. Dlatego lekarz prosi o pełny spis, razem z preparatami bez recepty i suplementami.

Oddychanie podczas snu

Bezdech senny występuje częściej z wiekiem i u części osób jest jedyną przyczyną nocnych wybudzeń oraz dziennej senności. Sygnały to głośne chrapanie z przerwami zauważonymi przez kogoś z domu, poranny ból głowy, suchość w ustach i zasypianie w ciągu dnia mimo długiego leżenia. Przy takim obrazie leki nasenne mogą pogorszyć oddychanie, więc kolejność jest jednoznaczna: najpierw diagnostyka.

Nastrój i otępienie

Depresja u osoby starszej często nie wygląda jak smutek. Wygląda jak skargi na ciało, na pamięć i na sen, przy zaprzeczaniu obniżonemu nastrojowi. Wybudzanie się nad ranem, utrata zainteresowań i wycofanie z kontaktów to zestaw, który kieruje diagnostykę w tę stronę, a leczenie snu bez leczenia przyczyny nie działa. Objawy i przebieg leczenia opisaliśmy w tekście o depresji i jej leczeniu. Osobną sytuacją są choroby otępienne, w których rytm dobowy rozsypuje się stopniowo, a wieczorem narasta niepokój i dezorientacja.

05 Ryzyko

Leki nasenne u osoby starszej: dlaczego ryzyko jest inne

Benzodiazepiny i leki nasenne z grupy Z znajdują się na listach preparatów potencjalnie niewłaściwych u osób po 65. roku życia, przygotowywanych przez towarzystwa geriatryczne właśnie z powodu ryzyka upadków, zaburzeń pamięci i wypadków komunikacyjnych. Nie oznacza to zakazu ich stosowania, bo w części sytuacji lekarz uzna je za uzasadnione. Oznacza to inny rachunek zysków i strat oraz ostrożność przy każdej decyzji o rozpoczęciu i o kontynuowaniu leczenia. Z tego samego powodu konsultacja zdalna nie służy do zaczynania takiego leczenia.

Osobny problem tworzą preparaty kupowane bez recepty z myślą o snie. Leki przeciwhistaminowe starszej generacji działają antycholinergicznie: dają suchość w ustach, zaparcia, trudności w oddawaniu moczu, przymglenie i pogorszenie pamięci, a u osób z otępieniem nasilają dezorientację. W Rejestrze Produktów Leczniczych preparat z difenhydraminą występuje w połączeniu z paracetamolem i jest wydawany bez recepty, więc trafia do koszyka razem z lekiem przeciwbólowym, bez rozmowy z nikim. Doksylamina, prometazyna i hydroksyzyna mają w rejestrze kategorię Rp i wydaje się je z przepisu lekarza.

Melatonina bywa traktowana jako rozwiązanie bezpieczne dla każdego, a jej rola jest węższa, niż sugeruje popularność: przesuwa rytm dobowy, więc pomaga raczej przy zaburzeniach rytmu niż przy wybudzeniach w środku nocy. Dostępność zależy tu od konkretnego opakowania. W rejestrze większość zwykłych tabletek z melatoniną figuruje jako preparaty wydawane bez recepty, natomiast tabletki o przedłużonym uwalnianiu, roztwór doustny oraz część zwykłych tabletek mają kategorię Rp. Kategorię sprawdza się dla opakowania, nie po nazwie substancji, a o zasadności jej stosowania w konkretnej sytuacji decyduje lekarz.

06 Postępowanie

Co działa: to samo leczenie, inna kolejność

Rdzeń terapii jest ten sam: dopasowanie czasu leżenia do faktycznej długości snu, opuszczanie łóżka, gdy czuwanie się przedłuża, jedna godzina wstawania przez siedem dni w tygodniu oraz praca nad przekonaniami o własnym śnie. W tej grupie wieku szczególnie dużo daje pierwszy element, ponieważ osoby starsze często kładą się o dwudziestej i wstają o ósmej, spędzając w łóżku dwanaście godzin przy siedmiu godzinach snu. Sam ten rachunek gwarantuje długie czuwanie w nocy.

Drugi filar to światło i ruch w ciągu dnia. Jasne światło w drugiej połowie dnia pomaga przesunąć zbyt wczesną porę senności, a codzienna aktywność, choćby spacer, poprawia ciągłość snu. Ma to znaczenie zwłaszcza u osób mało wychodzących z domu i u mieszkańców placówek opiekuńczych, gdzie dawka światła w ciągu dnia bywa bardzo niska.

Trzeci element dotyczy drzemek. Nie trzeba ich całkowicie zabraniać, ale opłaca się je skrócić i przesunąć na wczesne popołudnie. Godzinna drzemka po siedemnastej zabiera z nocy dokładnie tyle, ile trwała, a często więcej, bo dodatkowo osłabia sygnał senności wieczorem.

Czwarty krok to leczenie choroby, która budzi. Optymalizacja terapii bólu, przeniesienie leku moczopędnego na godziny poranne, leczenie refluksu, ocena serca albo diagnostyka bezdechu potrafią zrobić dla snu więcej niż jakikolwiek preparat nasenny. Decyzje o zmianie pory przyjmowania leków podejmuje lekarz prowadzący, nie pacjent samodzielnie. Kolejność postępowania i miejsce farmakoterapii opisaliśmy szerzej w dziale o leczeniu i wsparciu.

07 Praktyka

Praktyczne wnioski dla pacjenta i dla opiekuna

• Nie kładź się do łóżka na zapas. Dwanaście godzin w łóżku przy siedmiu godzinach snu produkuje pięć godzin czuwania, które potem opisuje się jako bezsenność.
• Spisz leki z godzinami przyjmowania. Lekarz sprawdzi, czy któryś z nich nie wypada w porze, która rozbija noc, i czy nie ma interakcji między nimi.
• Zaplanuj światło i ruch przed wieczorem. Spacer, wyjście na balkon, jasne pomieszczenie w drugiej połowie dnia. Wieczorem odwrotnie: słabsze światło i spokój.
• Skróć i przesuń drzemki. Krótka, przed piętnastą. Zasypianie w fotelu przy telewizorze po dwudziestej jest najkrótszą drogą do nocnego czuwania.
• Zadbaj o bezpieczeństwo nocnych wstawań. Światło przy łóżku, wolna droga do toalety, bez dywaników, do których łatwo zahaczyć stopą. Przy lekach nasennych ryzyko upadku rośnie i to jest realny problem, nie teoretyczny.
• Nie zaczynaj preparatów bez recepty na dłużej niż kilka dni. Zwłaszcza przeciwhistaminowych starszej generacji i produktów złożonych z lekiem przeciwbólowym, które łatwo kupić przy okazji.
• Zapisz, co dzieje się w dzień. Senność, drzemki, upadki, pamięć, nastrój. To ta część, na podstawie której lekarz oddziela fizjologię wieku od bezsenności wymagającej leczenia. Granicę czasową, po przekroczeniu której zły sen zmienia rozpoznanie, rozpisaliśmy osobno: kiedy problem ze snem przestaje być chwilowy.

08 Dalej

Co dalej: powiązane materiały

• Bezsenność i zaburzenia snuKategoria nadrzędna: wzorce złego snu i to, co bada lekarz.
• Bezsenność: jak wygląda leczenieKolejność postępowania, terapia poznawczo-behawioralna i miejsce leków.
• Dlaczego budzimy się w środku nocyIle wybudzeń mieści się w normie i co je najczęściej wywołuje.
• Budzenie się w nocy nad ranemWzorzec, który kieruje uwagę lekarza na nastrój i na alkohol.
• Higiena snu: zasady, które mają oparcie w badaniachCo realnie zmienia sen, a co powtarza się z rozpędu.
• Psychiatra a psycholog: różniceDo kogo zgłosić się najpierw, gdy do problemów ze snem dołącza nastrój.

09 Pytania

Pytania czytelników

10 Transparentność

Autor, recenzja medyczna i źródła