Psychoterapia a farmakoterapia - kiedy co

01 Skrót

Najważniejsze w skrócie

• Bezsenność przewlekła ma odwrócony porządek. Tutaj leczeniem pierwszego wyboru jest terapia poznawczo-behawioralna bezsenności, a lek dokłada się do niej na określony czas. To jedno z niewielu rozpoznań, w którym oddziaływanie psychologiczne wygrywa niezależnie od nasilenia.
• Tempo obu dróg jest inne. Lek przeciwdepresyjny potrzebuje kilku tygodni do pierwszej wyraźnej zmiany. Terapia pracuje wolniej, ale jej efekt utrzymuje się po zakończeniu leczenia, czego o leku powiedzieć się nie da.
• Koszt liczy się inaczej w każdym przypadku. Farmakoterapia to koszt konsultacji plus cena leku w aptece, często refundowanego. Psychoterapia to koszt powtarzany co tydzień przez wiele miesięcy albo oczekiwanie w kolejce do poradni.
• Ciężki epizod bez leku bywa nie do przepracowania. Gdy nie ma energii na wstanie z łóżka, cotygodniowa praca w gabinecie po prostu się nie odbywa. Kolejność ma wtedy znaczenie praktyczne, nie ideologiczne.
• Decyzja nie jest ostateczna. Plan leczenia ocenia się po kilku tygodniach i modyfikuje. Rozpoczęcie od jednej drogi nie zamyka drugiej.

02 Zestawienie

Tabela porównawcza

Zestawienie opisuje ogólne zasady, a nie zalecenie dla konkretnej osoby. Plan leczenia ustala lekarz albo terapeuta po zapoznaniu się z Twoją sytuacją.

03 Droga pierwsza

Psychoterapia: na czym polega i dla kogo

W zaburzeniach lękowych i w depresji najlepiej udokumentowany jest nurt poznawczo-behawioralny. Praca polega w nim na wychwytywaniu myśli, które uruchamiają reakcję lękową, i na sprawdzaniu ich w rzeczywistości, a nie na przekonywaniu siebie, że jest dobrze. Przy lęku napadowym dochodzi stopniowe wystawianie się na sytuacje, których pacjent unika, bo unikanie jest tym, co utrwala problem. Osobną odmianą jest terapia poznawczo-behawioralna bezsenności, w której narzędzia są niemal fizyczne: ograniczenie czasu spędzanego w łóżku, stała pora wstawania, wychodzenie z sypialni po kilkunastu minutach czuwania. Brzmi to banalnie i działa lepiej niż większość pacjentów zakłada, co opisaliśmy przy okazji tekstu o leczeniu bezsenności.

Ta droga sprawdza się szczególnie tam, gdzie problem siedzi w nawykach i w interpretacjach, a nie w samym nasileniu objawu. Objawy z ciała, które nie mają odchylenia w badaniach, są tego dobrym przykładem: dolegliwości opisane w tekście o nerwicy żołądka zwykle nie ustępują po kolejnej gastroskopii, tylko wtedy, gdy zmienia się reakcja na napięcie. Terapia jest też pierwszym wyborem u osób, u których leczenie farmakologiczne jest ograniczone, na przykład w ciąży, oraz u tych, które po prostu leku nie chcą, a ich stan na to pozwala.

Ograniczenia są dwa i oba praktyczne. Terapia wymaga dostępności terapeuty, a kolejki w publicznym systemie bywają liczone w miesiącach. Wymaga też zasobów po Twojej stronie: pamięci, koncentracji i energii na pracę między sesjami. W ciężkim epizodzie depresyjnym akurat tych zasobów brakuje i to jest właściwy moment, żeby rozważyć drugą drogę jako pierwszą.

04 Droga druga

Farmakoterapia: na czym polega i dla kogo

W depresji i w zaburzeniach lękowych podstawą leczenia są leki przeciwdepresyjne, przyjmowane stale, a nie w chwili nasilenia objawów. Mechanizm i realny czas oczekiwania na efekt opisaliśmy w tekście o tym, jak działają leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI, a rozpisany tydzień po tygodniu przebieg pierwszych miesięcy znajdziesz w materiale o tym, po jakim czasie działa SSRI. Osobną kategorią są leki uspokajające i nasenne o szybkim działaniu. Ich rola jest ograniczona i krótkoterminowa, ponieważ przy dłuższym stosowaniu tracą skuteczność i powodują uzależnienie. Z tego powodu w konsultacji zdalnej nie rozpoczynamy leczenia benzodiazepinami ani preparatami nasennymi z grupy Z.

Lek jest właściwym pierwszym krokiem, gdy nasilenie jest duże, gdy objawy trwają od miesięcy i nie ustępują mimo zmian w trybie życia, gdy pojawiają się nawroty wcześniej leczonego epizodu albo gdy pacjent kontynuuje leczenie rozpoczęte przez innego lekarza. Ta ostatnia sytuacja jest u nas najczęstsza: chodzi o utrzymanie ciągłości, a nie o rozpoczynanie czegoś nowego.

Cena leczenia farmakologicznego rozkłada się inaczej niż cena terapii. Konsultacja jest jednorazowa, a lek kupujesz w aptece, przy czym wiele preparatów podlega refundacji. Nie znaczy to, że lek jest opcją tańszą w każdym scenariuszu, bo leczenie trwa miesiącami i wymaga kolejnych wizyt kontrolnych.

05 Decyzja

Kryteria wyboru: jak decyduje lekarz

• Rozpoznanie, nie objaw. Bezsenność przewlekła, lęk napadowy i epizod depresyjny mają różne leczenie pierwszego wyboru, choć pacjent może opisywać je podobnie: nie śpię i nie daję rady.
• Czas trwania. Trzy tygodnie gorszego nastroju po konkretnym wydarzeniu prowadzą do innej decyzji niż pół roku obniżenia bez uchwytnej przyczyny.
• Ryzyko. Myśli o odebraniu sobie życia zmieniają całą kolejność i przenoszą sprawę do kontaktu bezpośredniego. Żaden formularz tego nie obsłuży.
• Historia leczenia. Jeżeli któraś droga została już przetestowana i zawiodła, kolejny krok układa się wokół tego, co nie zadziałało.
• Choroby współistniejące i inne leki. Lista przyjmowanych preparatów potrafi wykluczyć konkretny lek i przesunąć decyzję w stronę terapii.
• Dostępność. Zalecenie terapii bez realnej możliwości jej rozpoczęcia w rozsądnym czasie jest zaleceniem pozornym, więc lekarz bierze pod uwagę także kolejki i koszty.

06 Nieporozumienia

Częste nieporozumienia

Lek zmieni mnie w kogoś innego

Leki przeciwdepresyjne nie zmieniają cech charakteru. Zmniejszają nasilenie objawów choroby, więc pacjenci częściej opisują wrażenie powrotu do siebie sprzed epizodu niż stania się kimś obcym. Osobną sprawą jest zgłaszane niekiedy spłycenie emocji, także tych dobrych. To realne działanie niepożądane, o którym mówi się lekarzowi, bo bywa powodem zmiany preparatu, a nie powodem do milczenia.

Terapia to płacenie za słuchanie

W nurtach o udokumentowanej skuteczności sesja ma strukturę, cel na dany etap i zadania do wykonania między spotkaniami. Jeżeli po kilkunastu sesjach nie ma żadnej zmiany, jest to sygnał do rozmowy o metodzie albo o dopasowaniu, a nie do cichej rezygnacji.

Skoro biorę lek, terapia jest zbędna

W wielu sytuacjach połączenie daje wynik lepszy niż każda droga osobno, ponieważ pracują na różnych poziomach. Lek obniża objawy, terapia zmniejsza ryzyko nawrotu po jego odstawieniu. Tam, gdzie zależy Ci na trwałości efektu, samo leczenie farmakologiczne bywa niewystarczające.

Poczułem się lepiej, więc odstawiam

To najczęstszy powód nawrotu. Poprawa jest dowodem na to, że leczenie działa, a nie na to, że choroba minęła, dlatego lek kontynuuje się przez miesiące po ustąpieniu objawów, a moment i tempo zakończenia planuje lekarz. Zasady rozpisaliśmy w tekście o odstawianiu leków przeciwdepresyjnych.

Wszystkie leki psychiatryczne uzależniają

Uzależnienie w sensie ścisłym dotyczy przede wszystkim benzodiazepin i preparatów nasennych z grupy Z, przy których pojawia się tolerancja i przymus przyjmowania. Leki przeciwdepresyjne działają inaczej: po nagłym przerwaniu mogą dać objawy odstawienne, ale nie wywołują głodu ani potrzeby zwiększania dawki.

Psycholog przepisze mi coś na sen

Receptę wystawia wyłącznie lekarz. Psycholog prowadzi diagnozę i pracę psychologiczną, ale nie ma uprawnień do przepisywania leków ani do wystawiania zwolnienia. Podział ról i to, od kogo zacząć, opisaliśmy w porównaniu psychiatra a psycholog.

07 Zastosowanie

Podsumowanie: co wybrać w typowych sytuacjach

Nie śpisz od czterech miesięcy, nastrój jest w porządku

Punktem wyjścia jest terapia poznawczo-behawioralna bezsenności, a nie lek nasenny. Zacznij od uporządkowania rytmu i od sprawdzenia, czy nie ma tropu w stronę zaburzeń oddychania podczas snu. Pomocny bywa krótki test jakości snu oraz przegląd zaleceń w tekście o zasadach higieny snu.

Napady lęku kilka razy w tygodniu, unikasz kolejnych miejsc

Tu obie drogi mają sens i często stosuje się je razem. Terapia pracuje nad unikaniem, które utrwala problem, a lek obniża ogólny poziom lęku na tyle, żeby ta praca była wykonalna. Jeżeli napady zaczynają wyznaczać, gdzie możesz pójść, sprawa nie jest już łagodna.

Od kilku miesięcy nie dajesz rady wstać do pracy

Przy takim nasileniu leczenie farmakologiczne rozważa się od razu, a terapię włącza wtedy, gdy pojawi się energia, żeby w niej uczestniczyć. Odwrotna kolejność bywa nieskuteczna nie dlatego, że terapia jest gorsza, tylko dlatego, że w tym stanie po prostu się nie odbywa.

Leczysz się od roku i kończy Ci się lek

To sprawa kontynuacji, nie wyboru między drogami. Lekarz sprawdza historię leczenia w Internetowym Koncie Pacjenta i ocenia, czy przedłużenie jest zasadne. Szczegóły opisaliśmy w tekście o przedłużeniu recepty na leki psychiatryczne.

Praca Cię wykańcza, ale poza pracą wszystko działa

Wtedy pierwszym krokiem nie jest ani lek, ani psychoterapia w ścisłym sensie, tylko rozpoznanie, z czym naprawdę masz do czynienia. Granicę między przeciążeniem a zaburzeniem opisaliśmy w materiale o tym, jak rozpoznać wypalenie zawodowe.

08 Pytania

FAQ

09 Dalej

Powiązane tematy

• Leczenie i wsparcieCała kategoria: przebieg leczenia, przygotowanie do wizyty i bezpieczne kończenie terapii.
• Psychiatra a psychologKto może wystawić receptę i zwolnienie, a kto prowadzi diagnozę psychologiczną.
• Leki przeciwdepresyjne SSRIMechanizm, interakcje i powód, dla którego cała grupa wymaga recepty.
• Bezsenność: leczenieDlaczego terapia poznawczo-behawioralna wyprzedza tu farmakoterapię.
• Depresja: objawy i leczenieJak nasilenie epizodu przekłada się na wybór leczenia pierwszego rzutu.
• Techniki relaksacyjne z potwierdzoną skutecznościąCo da się zrobić samodzielnie, zanim zacznie działać leczenie właściwe.

10 Transparentność

Autor, recenzja medyczna i źródła